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【安徽日报】医保基金,如何“好钢用在刀刃上”

引入智慧医保系统,建立信用评价制度,划出制度监管“红线”,堵住基金“跑冒滴漏”

发布日期:2021-04-23 08:32 来源: 市医保局 作者:市医疗保障局 阅读次数: 字体:[    ]

点击药品名称,电脑屏幕上随即跳出医保药品支付使用范围,这是记者近日在安庆市立医院采访医生开处方时的一幕。“别小看这个系统,为医生解决了很多麻烦。”安庆市立医院消化内科医生王威说,系统能及时提醒医生规范诊疗行为。

“过去会出现处方药品不符合医保报销要求被拒付的情况。”王威表示,智慧医保系统将医保支付的范围划分得明明白白,让病人及时了解相关费用信息,也有利于医生为病人合理规划诊疗方案,在病人有限的费用支出内应用最优治疗方案。

作为安庆市规模最大的三甲医院,安庆市立医院今年初率先在全市引入智慧医保系统。

“今天系统提醒了1149次,提醒医生注意诊疗行为已超出医保药品的限用范围。”安庆市立医院医疗保险及收费管理科科长汪庆说,这是事中提醒,有助于医护人员根据临床需要及时调整治疗方案,杜绝违规用药、违规收费等,也有效避免了事后被医保拒付等问题的发生。

智慧医保系统的顺利运行得益于安庆市在今年1月编印的《医疗保障基金检查问题指南》。

该《指南》共涉及24大类207项内容,分别从违规行为、基本概念、违规事项、政策规定等4个方面,对医保基金违规使用行为进行了梳理。

“这些都是过去在检查中发现的问题,进行汇总梳理发给各定点医疗机构,目的是对定点医疗机构共性问题做到及时提醒、个性问题督促引以为戒,对定点医疗机构核查提供统一尺度和标准。”安庆市医疗保障基金管理中心副主任何继红说,目前安庆市立医院已将《指南》中的部分内容形成规则,应用到智慧医保系统,下一步,医疗保障部门会向更多医院推广这一经验。

堵住医保基金“跑冒滴漏”,扎紧制度的“笼子”是关键。

去年,安庆市在全省率先出台《医保基金风险预警和干预暂行办法》,对安庆市基本医疗保险定点医院、慢性病定点药房进行医疗保险基金风险预警和干预。当风险预警指标出现预警信号时,执行基金监管的相关部门或科室立即启动干预机制,医疗保障行政部门对预警中出现的问题,按照信息披露相关法律法规,公布预警指标分析、检查结果,通报预警信息级别;通过干预未整改到位的,将按照《安庆市医疗保障信用管理暂行办法》纳入信用体系评价。

“2019年,安庆市被国家医疗保障局确定为医保基金监管信用体系建设试点城市。我们抓住这一契机,去年在全国率先实现医保基金监管信用体系平台上线。”何继红说,平台集数据采集、分析、评价、应用等多功能于一体,已建立医保基金监管信用教育、信用承诺、信用评价、信用惩戒、信用修复“全闭环”的制度框架,并建立了多个信用主体信用评价体系。

在安庆市医疗保障局,记者看到医保基金监管信用体系平台可利用大数据筛查和分析等功能对信用事件归集,实时建立各信用主体的信用档案,最终形成信用报告。

“这些指标最后都会形成分数,反映为定点医疗机构、定点零售药店等各信用主体的信用评分。”何继红指着电子屏上各类评价指标说,通过这一平台,安庆市目前已对相关主体开展信用教育22场次、风险预警分析3次、约谈11次、黄色预警5家,完成3轮定点医药机构和医保医师评分。这些评分将应用在惩戒机制中,促进医保信用主体的自我管理、自我约束、自我整改、自我规范。

医保基金监管面临着监管对象广泛、信息分散、行为隐蔽等难点,如何在应保尽保的基础上纠偏治弊?安庆市以制度建设为抓手,筑牢监管防线,一方面对非主观故意的医保资金使用中的不规范问题,以引导、督促为主;另一方面,持续保持打击欺诈骗保高压态势,通过聘用社会监督员、购买第三方服务参与监管等形式,织密“防控网”。

“医保基金监管离不开长效机制的保障,而不断创新完善机制体制建设,则是保障医保基金‘好钢用在刀刃上’的关键之举。”安庆市医疗保障局副局长谢建农表示。