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《关于贯彻落实生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作的通知》政策解读

发布日期:2019-12-11 15:32 来源: 市医疗保障局 作者:市医疗保障局 阅读次数: 字体:[    ]

近日,市医保局、人社局、财政局、卫生健康委、税务局和人行安庆支行六部门正式印发了《关于贯彻落实生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作的通知》(宜医保发〔2019〕9号),现将相关内容解读如下:

一、出台背景

两项保险合并实施是党中央、国务院作出的一项重要部署,也是推动建立更加公平更可持续社会保障制度的重要内容,关系到人口均衡发展战略和广大妇女权益保障,对适应人口经济社会发展新形势新要求具有重要意义。

2019年3月,国务院办公厅出台《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》,提出遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路,推进两项保险合并实施,实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。通过整合两项保险基金及管理资源,强化基金共济能力,提升管理综合效能,降低管理运行成本,建立适应我国经济发展水平、优化保险管理资源、实现两项保险长期稳定可持续发展的制度体系和运行机制。

在深入领会学习党中央、国务院相关文件精神的基础上,根据省医保局、人社厅、财政厅、卫健委、税务局和人行合肥支行六部门《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的通知》要求,综合考虑全市生育保险和职工基本医疗保险运行实际,经市政府同意,决定自2019年12月1日起,安庆市城镇职工基本医疗保险和生育保险合并实施。

二、主要内容

(一)统一参保登记。我市用人单位和职工应同步参加职工基本医疗保险和生育保险,统一进行参保登记。实施过程中要完善参保范围,结合全民参保登记计划摸清底数,特别是对新业态从业人员、进城务工人员等重点人群,促进实现应保尽保。

(二)统一基金征缴和管理。按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定新的用人单位职工基本医疗保险费率,两项保险合并以后的职工基本医疗保险缴费费率按以下标准执行:

1、市本级财政全额拨款的用人单位费率为7.1%,其余用人单位费率为7.5%;各县(市)财政全额拨款的用人单位费率为6.9%,其余用人单位费率为7.0%,个人费率均为2%。

2、用人单位职工办理在职转退休补缴不足缴费年限手续时,按6.5%比例计算剩余缴费年限部分的基本医疗保险费。

3、领取失业金期间的失业人员和灵活就业人员的缴费费率不变。

同时,根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇的需求,按照收支平衡的原则,建立费率确定和调整机制。

两项保险合并实施后,生育保险基金并入职工基本医疗保险基金,统一征缴,实行市级统筹。职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度,不再单列生育保险基金收入,在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目,准确记录生育保险医疗待遇、生育津贴待遇支出具体情况,切实加强统计分析。稳定缴费方式,实现监管到位和支出管理到位。探索建立健全基金风险预警机制,坚持基金运行情况公开,加强内部控制,强化基金行政监督和社会监督,确保基金安全运行。

(三)统一医疗服务管理。两项保险合并实施后实行统一定点医疗服务管理。完善基本医疗保险定点医疗机构服务协议(范本),医疗保险经办机构与定点医疗机构签订相关医疗服务协议时,要将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中,并充分利用协议管理,强化对生育医疗服务的监控。执行基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围。

促进生育医疗服务行为规范。将生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围,推动住院分娩等医疗费用按病种、产前检查按人头等方式付费。生育医疗费用原则上实行医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。充分利用医保智能监控系统,强化监控和审核,控制生育医疗费用不合理增长。

(四)统一经办和信息服务。两项保险合并实施后,要统一经办管理,规范经办流程。经办管理统一由基本医疗保险经办机构负责,经费列入同级财政预算。充分利用医疗保险信息系统平台,实行信息系统一体化运行。原有生育保险医疗费用结算平台可暂时保留,待条件成熟后并入医疗保险结算平台。完善统计信息系统,确保及时全面准确反映生育保险基金运行、待遇享受人员、待遇支付等方面情况。

(五)确保待遇标准不降低。生育保险待遇包括《中华人民共和国社会保险法》规定的生育医疗费用和生育津贴,所需资金从职工基本医疗保险基金中支付,生育津贴按月支付。生育津贴支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》《安徽省人口和计划生育条例》等法律法规规定的产假期限执行。领取失业保险金期间的失业人员和灵活就业人员不享受生育医疗费用报销和生育津贴等相关生育保险待遇。

用人单位按照本《通知》确定的缴费标准,连续缴费10个月以上的(之前连续缴纳生育保险费的时间可以合并计算),其职工按照以下规定享受生育保险待遇。

1、生育津贴待遇。财政全额拨款用人单位,不享受生育津贴。其他用人单位,其女职工在产假期间由发放工资改为享受生育津贴,具体标准为:

(1)正常分娩的,享受98天的生育津贴;

(2)符合计划生育政策,延长60天产假期间,增发60天生育津贴;

(3)符合医学指征实施剖宫产手术的,增发15天生育津贴;

(4)多胞胎生育的,每多生育1个婴儿,增发15天生育津贴;

(5)怀孕不满4个月流产的,享受15天的生育津贴;

(6)怀孕满4个月不满7个月流产的,享受42天的生育津贴;

(7)怀孕7个月以上终止妊娠的,享受98天的生育津贴。

生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资(按30天计算)计发。

2、生育医疗费用待遇。职工因顺产、难产或剖腹产发生的符合规定的医疗费用,由医疗保险经办机构从职工医疗保险基金中按照结算标准支付给定点医疗机构,定点医疗机构不得向职工另行收取医疗费用。结算标准由各县(市)医疗保障部门会同相关部门制定、公布并适时调整。

职工因顺产、难产或剖腹产在非定点医疗机构发生的符合规定医疗费用,按当地同级定点医疗机构生育结算标准给予支付,实际费用低于相应结算标准的,生育保险基金予以据实支付。

妊娠期间并发症、合并症的医疗费用,由基本医疗保险基金按规定支付。

参保职工分娩前常规检查的医疗费用,按每人500元的标准实行定额补助。

3、计划生育医疗费用。我市参保职工计划生育医疗费用实行限额补助,政策范围内的医疗费用低于最高补助限额的,医疗保险基金予以据实支付;高于最高补助限额的,医疗保险基金不予支付。各项计划生育医疗费用最高补助限额分别为:(1)门诊终止妊娠:300元,(2)住院终止妊娠:1000元,(3)放置和取出宫内节育器:100元,(4)输卵管绝育术:1200元,(5)输精管绝育术:1000元,(6)输卵管复通术:3500元,(7)输精管复通术:3000元。

4、未就业配偶医药费用。连续缴纳生育保险费满十个月的参保职工,其未就业配偶生育医疗待遇,按各县(市)生育结算标准的50%给予定额补贴,实际费用低于定额补贴标准的,医疗保险基金予以据实支付。

(六)确保制度可持续。要通过整合两项保险基金增强基金统筹共济能力,研判当前和今后人口形势对生育保险支出的影响,增强风险防范意识和制度保障能力。要按照“尽力而为,量力而行”的原则,坚持从实际出发,从保障基本权益做起,明确待遇保障边界,合理引导预期。要跟踪分析合并实施后基金运行情况和支出结构,完善生育保险监测指标。要根据生育保险支出需求,建立费率动态调整机制,防范风险转嫁,实现制度可持续发展。



政策咨询:安庆市医疗保障局,联系电话:0556-5861903。

宜医保发〔2019〕9号:关于贯彻落实生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作的通知2019.11.29.pdf