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《安庆市医疗保险转诊转院管理规定》政策解读

发布日期:2021-01-28 17:29 来源: 市医保局 作者:市医疗保障局 阅读次数: 字体:[    ]

近期,市医保局出台《安庆市医疗保险转诊转院管理规定》(以下简称《管理规定》),从2021年1月1日起执行。现就《管理规定》作如下解读:

一、《管理规定》制定依据

1.《安庆市城镇职工医疗保险实施办法》(宜政发〔2012〕34号);

2.《安庆市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法(试行)》。

二、制定《管理规定》原因

落实分级诊疗制度,引导参保人员合理就医,促进医疗资源合理分配,提高医保基金运行绩效。

三、《管理规定》主要内容

1.适用哪些参保群体?

《管理规定》适用于安庆市城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保人员。

2.什么是转诊转院?

转诊转院指参保人员因患疾病,受参保地医疗技术和设备条件限制,需转诊到参保地以外或异地就医人员再次转诊到外地治疗,且按规定办理转诊转院登记备案手续的,在规定期限内在转入医院(需当地医疗保险协议医疗机构)发生的符合政策规定的住院医疗费或特殊慢性病医疗费。

3.参保人员在哪里办理转诊转院手续?

符合转诊转院条件的参保人员,可以向本市二甲及以上医疗机构提出转诊备案,填写《安庆市参保人员转诊转院备案登记表》,由转出医院负责办理转诊转院手续。肿瘤放化疗、白血病、器官移植等重大疾病可简化转诊转院备案登记手续,其二级及以上医疗机构住院资料或病理报告等医学检查检验资料可作为备案依据。

4.已办理转诊转院手续的参保人员到外地就医如何结算?

已办理转诊转院手续的参保人员,可以凭《安庆市参保人员转诊转院备案登记表》在定点医疗机构、医保经办机构服务窗口、安庆医保服务公众号、安庆市医保局网站等办理备案登记手续,同时由受理单位负责开通异地直接结算。

外转期间发生的医疗费用因特殊原因未能直接结算的,先由本人垫付,出院后携带就诊医疗机构出具的出院小结、费用汇总清单、住院发票、《转诊转院备案登记表》,回参保地医保经办机构办理报销手续。

5.未办理转诊转院手续的参保人员到外地就医如何结算?

未办理转诊转院手续的参保人员,可以直接通过定点医疗机构、医保经办机构服务窗口、安庆医保服务公众号、安庆市医保局网站、服务热线等办理无转诊转院手续备案登记,以实现异地直接结算。其中:未在参保地办理转诊转院手续的参保人员在本市市级医疗机构就诊的,无需办理备案登记手续,实行直接结算。安庆市域外意外伤害及生育不接受异地就医直接结算备案。

6.转诊转院手续有效期多久?

参保人员按规定办理转诊转院手续的,有效期自备案登记之日起3个月,期满后需继续治疗的,应重新办理转诊转院手续;肿瘤放化疗、白血病、器官移植等重大疾病有效期可放宽至12个月。

7.参保人员办理转诊转院手续和不办理直接外出就医在报销政策上有区别吗?

除急诊急救或异地安置外,参保人员未按规定办理转诊转院手续在市域外住院就医的,其报销比例(含保底比例)在转诊转院支付标准基础上降低10个百分点。各县(市)参保人员除急诊急救或异地安置外,未按规定办理转诊转院手续在安庆市市级医疗机构住院就医的,其报销比例(含保底比例)在原待遇标准基础上降低5个百分点。

符合全国联网结算政策要求,且在省外医疗机构住院治疗,通过国家平台结算的,执行就医地医保目录,参保地待遇政策;回参保地结算的,执行参保地医保目录和参保地待遇政策。

8.转入医院不是医保定点医疗机构能报销吗?

不能。转入医院须为就医地医疗保险协议医疗机构,非协议医疗机构发生的费用医保基金不予支付。

9.转诊转院手续在费用结算后补交可以吗?

不可以。医疗费用结算前应提供相应转诊转院手续,结算后补充提供手续的,转诊转院不予认定。

10.在我市医联体或医共体内转诊要收两次起付线吗?转诊有没有时间限制?

我市医联体或医共体内下级医院转至上级医院继续治疗(限48小时内),住院起付线参照上级医院标准,采用补差的方式进行结算;上级医院转至下级医院进行后续治疗(限48小时内),免收下级医院住院起付线。

11.长期在外务工、居住的参保人员怎么办?

异地务工(经商)、长期异地居住人员可凭外出务工证明、房产证、暂住证、营业执照、学生证等证明材料,视同办理转诊转院手续。