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《安庆市医疗保险意外伤害管理办法(试行)》政策解读

发布日期:2020-08-21 14:27 来源: 市医疗保障局 作者:市医疗保障局 阅读次数: 字体:[    ]

为加强医疗保险意外伤害管理,切实维护参保人的合法权益,市医保局根据有关政策规定,结合安庆实际,制定《安庆市医疗保险意外伤害管理办法(试行)》(以下简称《管理办法》),自2020年9月1日起实施。现就《管理办法》作如下解读:

一、制定《管理办法》的依据

1.《中华人民共和国社会保险法》

2.《社会保险基金先行支付暂行办法》(2011年中华人民共和国人力资源和社会保障部令第15号)

3.《安庆市城镇职工医疗保险实施办法》(宜政发〔2012〕34号)

4.《安庆市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法》(宜政办秘〔2019〕34号)

二、制定《管理办法》的原因

进一步明确意外伤害医疗保障人群,规范意外伤害医疗保障报销流程,加强医疗保险意外伤害管理,切实维护参保人的合法权益。

三、《管理办法》的主要内容

《管理办法》主要包括五个方面内容,规定了总则、支付范围和待遇标准、申报、审核和结算、监督管理以及附则。

(一)《管理办法》适用哪些参保群体?

安庆市城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险参保人员的意外伤害医疗保障适用本办法。

(二)意外伤害哪些情形可以纳入医疗保险基金支付范围?

1.明确无他方责任的意外伤害;

2.无法确定他方责任的意外伤害;

3.明确有他方责任的意外伤害,经司法、仲裁等部门认定参保人应承担责任的部分;

4.经政府相关部门出具情节说明因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院的。

但有下列情形之一的,其意外伤害医疗费用不纳入医疗保险基金支付范围:

1.有隐瞒、欺诈行为的,包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等;

2.实施吸毒、使用管制药品(遵医嘱用药除外)、打架斗殴、寻衅滋事等违法犯罪行为所致的;

3.应当由第三人负担的;

4.应当从工伤保险基金中支付的;

5.应当由公共卫生负担的;

6.在境外就医的。

特殊情况:依法应当由第三人支付的医疗费用,经司法等部门认定第三人不支付的,依据《社会保险基金先行支付暂行办法》有关条款执行。

(三)意外伤害医疗费用报销标准是多少?

明确无他方责任或因见义勇为、执行救灾救援等公益任务而负伤的或经司法等部门认定第三人不支付的,住院医疗费用按照普通住院待遇标准执行;无法明确他方责任的意外伤害,住院医疗费用按照普通住院保底报销政策执行;明确有他方责任,住院医疗费用先按照普通住院待遇标准计算,再按照分担比例支付。有关部门出具的书面报告中,有具体责任比例的,按照责任比例进行审核报销;分主次责任的,原则上按照7比3划分。

(四)因意外伤害导致的后续治疗发生的医疗费用怎么办?

因意外伤害导致的后续治疗所发生的医疗费用,按造成意外伤害的首次住院报销政策执行。

(五)意外伤害医疗费用如何报销?

1.参保人因意外伤害在安庆市域内定点医疗机构就诊发生医疗费用,入院后参保人或其代理人应在住院72小时内(节假日顺延)向就诊医疗机构申请意外伤害待遇支付,填写《安庆市医疗保险意外伤害调查表(医疗机构版)》和《意外伤害人员医疗费用报销诚信承诺书》,如实说明意外伤害发生的时间、地点、事情经过,并承诺承担相应的法律责任。

2.参保人因意外伤害在安庆市域外医疗机构、非定点医疗机构就诊发生医疗费用,或在住院期间参保人未能提供所需书面材料的,出院后由参保人或其代理人向医疗保障经办机构提出意外伤害待遇支付申请,提供身份证、住院发票原件、住院费用清单(需盖章)、病历复印件、出院小结(需盖章)等材料,填写《安庆市医疗保险意外伤害调查表(经办机构版)》和《意外伤害人员医疗费用报销诚信承诺书》,如实说明意外伤害发生的时间、地点、事情经过,并自愿承诺承担相应的法律责任。由于商业保险等第三方机构先行支付导致无法提供住院发票原件的,需提供住院发票复印件和第三方机构先行支付结算单。

3.参保人承担全部或部分责任的,在申请意外伤害医疗保险待遇支付时,需提供交通安全管理部门责任认定书、人民法院判决书、裁定书原件;认定第三方责任人不支付或不能全部支付的,需提供司法机关出具的相关材料。

(六)意外伤害医疗保障待遇支付申请期限是多长时间?

参保人发生意外伤害,自事故发生之日起1年内未提出待遇支付申请的,医疗保障经办机构不再受理。因案件诉讼等不可抗力致使申请延迟的,能提供有关部门证明的除外。

(七)在意外伤害审核调查中,如果隐瞒真实情况会怎么样?

在意外伤害审核和调查过程中,参保人不得隐瞒真实情况。对弄虚作假骗取医疗保险待遇的,应纳入不良征信记录,由医疗保障行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金,并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;对情节严重构成犯罪的,将移送司法机关依法追究刑事责任。

对定点医疗机构在意外伤害审核各环节中的违规行为,由医疗保障行政部门责令限期改正,逾期不改的,按照协议约定暂停1个月以上6个月以下的医疗保险结算关系,直至解除服务协议;骗取医疗保险基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金,并对定点医疗机构处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,移交有关部门依法吊销其执业资格。

(八)如果医疗保险基金已经先行支付了意外伤害住院费用,后来第三方责任人又赔偿了,参保人要退还吗?

参保人已经从责任人处获得医疗费用赔偿的,应在获得赔偿后30日内主动将医疗保险基金支付金额中应由第三方责任人承担的部分退还给医疗保险基金,医疗保障经办机构不再向责任人追偿。参保人拒不退还的,医疗保障经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当归还的数额,或者纳入不良征信记录、暂停医疗保险待遇、向人民法院提起诉讼等方式进行处理。

(九)参保人隐瞒从责任人处获得医疗费用赔偿的,要承担什么责任?

参保人隐瞒已经从责任人处获得医疗费用赔偿的,且向医疗保障经办机构申请并获得医疗保险基金支付的,由医疗保障经办机构责令退还骗取的医疗保险基金。拒不退还的,由医疗保障部门视情节轻重按有关规定处理;构成犯罪的,按规定程序提交司法机关依法追究刑事责任。