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安庆市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则

宜医保发〔2021〕11 号

发布日期:2021-06-01 08:51 来源: 市医保局 作者:市医疗保障局 阅读次数: 字体:[    ]

第一条 按照国家医疗保障局、国家卫生健康委《关于印发深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案的通知》(医保函〔2020〕219 号)和省医保局、财政 厅、卫健委和药监局《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案》(皖医保发〔2019〕33 号)要求,结合我市实际,制定本实施细则。

第二条 本细则适用于我市城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)参保人员。

第三条 市医疗保障局负责全市城乡居民高血压糖尿病(以下简称“两病”)门诊用药保障组织工作,各医疗保险经办机构负责具体实施工作,并做好医保待遇享受人员信息库与卫生健康部门“两病”规范化管理人员信息库对接共享工作,动态更新人员信息。

财政部门积极参与“两病”用药保障有关工作,按规定保障所需工作经费。

卫生健康部门负责指导基层医疗卫生机构加强“两病”人群的规范化管理,按要求做好“两病”规范化管理人员信息库与医保待遇享受人员信息库对接共享工作,动态更新人员信息;督促和指导基层医疗机构做好“两病”患者的基层医疗服务和健康管理工作,合理使用药品,做好“两病”防治的健康绩效分析评价。

市场监管部门负责做好“两病”用药生产、经营、使用等环节的质量监管。

第四条 达到城乡居民医保“两病”慢性病鉴定标准的患者,按我市相关政策享受慢性病门诊保障待遇,继续执行现有的慢性 病门诊保障政策,不再重复享受本实施细则规定的门诊待遇。未达到城乡居民医保高血压、糖尿病慢性病鉴定标准但纳入卫生健康部门“两病”规范化管理的参保人员,整体纳入我市“两病”门诊用药保障范围。

第五条 纳入我市“两病”门诊用药保障范围的参保人员按照以下标准享受待遇:

(一)起付线:“两病”门诊报销不设起付线。

(二)报销比例:参保患者在定点医疗机构发生的“两病”

门诊政策范围内药品费用由统筹基金支付,支付比例为 50%。

(三)封顶线:一个结算年度高血压和糖尿病年度医保基金最高支付限额均为 150 元,超过 7 月份申请的,当年最高支付限额按 75 元执行。

第六条 做好“两病”门诊用药保障政策与城乡居民医保高血压、糖尿病慢性病政策的有效衔接,家庭医生应根据病情发展情况和实际用药需求,对于已经达到慢性病鉴定标准的参保人员,应及时提醒申报慢性病门诊待遇;对于已经通过慢性病门诊待遇,但实际用药未达到慢性病门诊起付线的参保人员,经本人申请后可调整纳入“两病”门诊用药保障范围。

第七条 对“两病”患者门诊降血压或降血糖的药物,按最新版国家和安徽省基本医疗保险药品目录所列品种,优先选用目录甲类药品,优先选用国家基本药物,优先选用通过一致性评价的品种,优先选用集中招标采购中选药品。具体用药范围按照省医保局公布的高血压、糖尿病慢性病用药目录执行。

第八条 “两病”门诊实行定点管理,“两病”参保人员一个年度内可以选择一家承担“两病”定点服务的社区卫生服务中心、乡镇卫生院和一体化村卫生室作为本人门诊定点服务机构。

第九条 承担“两病”服务的基层医疗机构实行协议管理,由医疗保险经办机构和医疗机构签订服务协议,明确双方的责任、权利和义务。

第十条 要充分发挥紧密型县域医共体牵头医院作用,建设县域医共体中心药房,建立县域内统一的药品采购、供应和配送使用管理机制,实现药品供应和药学服务同质化,确保基层医疗卫生机构根据临床需要配得齐、开得出“两病”门诊用药保障范围内的药品。乡镇卫生院(社区卫生服务中心)要加强对村卫生室(社区卫生服务站)“两病”初级诊治、用药备药、开方取药和配送服务的管理和指导,畅通政策落地“最后一公里”。

第十一条 各基层定点医疗机构要加强对医务人员医疗保险政策、规定的宣传教育工作,合理用药、规范收费,提高医疗服务质量,增强费用节约意识;要开通方便门诊,保障参保人员日常用药需求;家庭医生要为签约“两病”参保人员提供综合性的医防服务,将健康档案管理、慢病随访、健康教育等公共卫生服务与临床治疗服务整合开展,着力提升“两病”患者的知晓率、规范化管理率和合理用药率,稳步提高“两病”患者的健康水平。

第十二条 “两病”门诊用药可实行长期处方管理,对临床诊断明确、病情和治疗方案基本稳定的“两病”患者,凭有效证件到定点医疗机构就诊的,结合患者需求,实施用药长期处方管理,一次可开具 12 周以内相关药品,切实减轻患者频繁就医取药的负担,不得重复开药。

第十三条 “两病”门诊用药实行即时结算管理,患者个人只需支付个人承担的药品费用。

第十四条 各县(市、区)医疗保障局、定点医疗机构应积极探索开展按人头、按病种付费等支付方式改革。

第十五条 各经办机构要强化医保智能审核监控信息系统应用,探索“事前承诺、事中事后监管”机制。借助大数据手段,加强事中、事后审核,严禁重复配药、超量配药等违规行为,杜绝超范围用药等不规范诊疗行为。坚决打击串换倒卖“两病”医保药品等欺诈骗保行为,切实保障医保基金安全。

第十六条 各定点医疗机构要加强“两病”患者购药行为管控,严防欺诈骗保行为的发生。涉及违规行为的,将按相关规定进行处理,涉及违法及欺诈骗保行为的,移送司法机关处理。

第十七条 本细则自 2021 年 6 月 1 日起执行,原《安庆市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则》(宜医保发〔2019〕8 号)同步废止。今后如国家、省调整相关政策,从其规定。