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安庆市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法(稿)公开征求意见

征集日期:[ 2021-04-22 ][ 2021-04-28 ]状态: 已过期

为进一步保障参保人员慢性病门诊医疗需求,提高基本医疗保险基金使用效率,规范基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理,我局根据《安徽省基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法(试行)》(皖医保秘﹝2020﹞132号)、《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种目录(试行)》(皖医保秘﹝2021﹞36号)、《安庆市人民政府关于印发安庆市城镇职工医疗保险实施办法的通知》(宜政发﹝2012﹞34号)和《安庆市人民政府办公室关于印发安庆市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法(试行)的通知》(宜政办秘﹝2019﹞34号)等有关文件精神,结合安庆市实际,起草了《安庆市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法》(稿),现向社会公开征求意见。公众可在2021年4月28日前,通过以下途径和方式提出意见。

1.电子邮箱:314008077@qq.com;aqybjxx@163.com。

2.通讯地址:安庆市菱湖北路30号,安庆市医疗保障局,邮编246000。

安庆市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法

(征求意见稿)

第一章 总 则

第一条  为进一步保障参保人员慢性病门诊医疗需求,提高基本医疗保险基金使用效率,规范基本医疗保险门诊慢性病、特殊病(以下简称门诊慢特病)管理,现根据《安徽省基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法(试行)》(皖医保秘﹝2020﹞132号)、《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种目录(试行)》(皖医保秘﹝2021﹞36号)、《安庆市人民政府关于印发安庆市城镇职工医疗保险实施办法的通知》(宜政发﹝2012﹞34号)和《安庆市人民政府办公室关于印发安庆市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法(试行)的通知》(宜政办秘﹝2019﹞34号)等有关文件要求,结合安庆市实际,制定本管理办法。

第二条  本办法适用于本市行政区域内职工基本医疗保险(以下简称职工医保)、城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)门诊慢特病管理和待遇支付。

第二章 病种管理与认定

第三条  职工医保与居民医保统一执行省定的73种门诊慢特病病种及认定标准(具体见附件1、附件2)。

第四条 参保人员应按照认定标准提供相应的诊断证明、病历、检查、化验报告等门诊慢特病申请资料。医保经办机构负责每月组织一次慢性病申请和鉴定工作,对有手术记录且诊断明确、符合认定标准的恶性肿瘤、血管支架植入术后、心脏冠脉搭桥术后、器官移植术后、慢性肾衰竭(尿毒症期)等病种,应及时受理、办结,同时通过信息化手段进一步优化门诊慢特病申请受理、认定流程、经办服务。

第五条 经认定符合特慢病认定标准的参保人员,慢特病自认定通过之日起享受门诊慢特病保障待遇,特殊慢性病可放宽至首次确诊日,但不得超过认定日之前6个月。

参保人员在待遇享受期满后未重新申请或在待遇享受期两年内未发生慢特病门诊费用的,门诊慢特病待遇自动取消。

第六条 患有恶性肿瘤(放化疗、靶向治疗)的参保人员经专家鉴定后享受特殊慢性病待遇超过两年的,按照恶性肿瘤门诊治疗病种待遇执行,若超过两年仍需放化疗或靶向治疗的,参保人员需提供相应的诊断证明、病历、检查、化验报告等门诊慢特病申请资料重新认定。

第三章  待遇标准

第七条 门诊慢特病用药按照《安徽省基本医疗保险慢特病门诊用药目录》执行,诊疗项目和医用材料按照《安庆市基本医疗保险慢特病诊疗项目和医用材料目录》执行。

第八条 慢特病门诊报销的年度起付标准:1、职工医保慢特病为500元;2、城乡居民医保常见慢性病为400元,特殊慢性病年度内按就诊最高类别医疗机构1次起付线,最高不超过700元,同时患有常见慢性病与特殊慢性病的,年度内计一次起付线,最低不少于400元,最高不超过700元。

第九条 职工医保、城乡居民医保门诊慢特病年度限额与报销比例具体按附件1执行。

同时认定有两种慢特病的参保人员,报销限额在最高病种限额基础上增加1500元,患三种及以上慢特病的,再增加1000元。同时患有常见和特殊慢性病的,医药费用分别按照相应慢性病病种政策报销。

第十条 享受慢特病门诊报销待遇的参保人员经批准在异地就医购药时,在定点医疗机构发生的对应慢性病病种目录范围内且诊疗必须的医药费用纳入报销范围。

第四章 服务管理

第十一条 慢特病医药机构实行定点管理,由各医保经办机构根据实际需要在本行政区域内选定慢性病定点医药机构,签订服务协议,明确权利和义务,实行联网实时结算。

第十二条 享受门诊慢特病报销待遇的参保人员在本地就医购药时,需携带医保凭证和身份证件,定点医药机构诊疗或售药前需核对参保人员身份。

参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证,防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的,应当提供委托人和受托人的身份证明。

第十三条 参保人员在外地定点医疗机构无法直接结算慢特病的门诊费用,在参保地医保经办机构申请报销时,需提供医保凭证、原始发票、门诊病历、费用清单等材料。超过结算年度一年的慢特病门诊费用,医保基金不予支付。

第十四条 对高血压、糖尿病等病情稳定并需要长期服用固定药物的门诊慢特病,一次处方药量可在遵循医嘱的条件下延长至3个月。

第十五条 参保人员有以下行为之一的,取消门诊慢特病待遇享受资格,并按有关规定处理:

(一)采用欺诈骗保等行为骗取医保基金的;

(二)经查实不符合门诊慢特病病种认定条件的;

(三)其他应取消门诊慢特病资格的情形。

第十六条  慢性病定点医药机构,要严格执行国家和省、市有关医疗保险政策规定,接受医疗保障部门的监督检查。定点医药机构要完善内部管理制度,医保医师要严格认定、合理诊疗、科学施治,严禁超剂量、超范围处方等违规行为。

第十七条  医疗保障部门应将门诊慢特病管理纳入定点医药机构、医保医师协议管理范畴,加强对门诊慢特病病种认定、医疗服务等行为的日常管理和监督检查。

第十八条  医疗保障部门要加强门诊慢特病政策的宣传解释,提高政策知晓度。加强门诊慢特病管理内控制度建设,完善病种认定、待遇支付、费用结算、申诉处理等政策,加强对定点医药机构、医保医师的监督稽核。优化经办服务管理体系,确保业务经办的规范有序和优质高效。

第五章 附则

第十九条  安庆市居民保险肾衰竭(尿毒症期)门诊血液透析费用按照《关于安庆市城乡居民基本医疗保险慢性病肾衰竭(尿毒症期)门诊血液透析费用实行按病种付费的通知》(宜医保发﹝2019﹞5号)执行。

第二十条  各医保经办机构要做好新旧政策衔接,原有的、不在省定73种门诊慢特病之内的病种,不再认定增加新的人员,已认定的人员继续按原规定享受保障待遇。

第二十一条  本办法自2021年5月1日起施行,原有规定与本办法不一致的,按本办法执行。

附件:1、安庆市基本医疗保险门诊慢特病病种目录

      2、安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准

附件1:安庆市基本医疗保险门诊慢特病病种目录.xlsx

附件2:安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准.pdf