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《安庆市基本医疗保险新增定点医药机构评估暂行办法》征求意见稿

征集日期:[ 2020-08-19 ][ 2020-08-25 ]状态: 已过期

为完善我市基本医疗保险医药机构协议管理,维护参保人员就医合法权益,促进医药机构依法依规有序竞争,根据国家、省、市有关规定,草拟《安庆市基本医疗保险新增定点医药机构评估暂行办法》,现向社会公开征求意见。公众可在2020825日前,通过以下途径和方式提出意见。

1.  电子邮箱:380613213@qq.com

2.通讯地址:安庆市菱湖北路30号,安庆市医疗保障局,邮编246000


 

 

 

 

 

安庆市基本医疗保险新增定点医药机构评估暂行办法

第一章 总则

第一条 为加强和规范基本医疗保险定点医药机构协议管理,优化医疗保险管理服务,根据国家、省、市有关规定,结合我市基本医疗保险经办管理服务实际,制定本办法。

第二条 本办法所称新增定点医药机构,是指符合国家、省、市基本医疗保险制度和管理要求,经评估确定,与我市医保经办机构签订服务协议,为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构、零售药店。

第三条 市医保经办机构负责受理新增定点医药机构申请,市医保管理机构负责组织评估和认定工作,并依据基本医疗保险服务协议开展监督管理。

第四条 本市行政区域内城镇职工基本医疗保险(含生育保险)、城乡居民基本医疗保险医药机构的申请受理、查验评估适用本办法。

第二章  申请受理

第五条 申请成为定点医药机构,应具备以下基本条件:

(一)依法设立,符合相关行政管理部门规定的执业条件,主营业务属于基本医疗保险范围,愿意承担医疗保险就医服务的各类医药机构(不含医学整形美容机构、职业病防治机构)。   

(二)遵守国家法律、法规和相关政策规定,申请之日前1年内(开业不足1年的,自开业以来)未发生重大医疗事故,且未因违法违规受过有关部门行政处罚。

(三)建立健全与医疗保险政策相适应的内部管理制度,包括医保管理、岗位职责、操作规程、档案(凭证)管理,承诺配备专职医疗保险管理人员。

(四)医药机构从业人员依法签订劳动合同,实行医保医师(药师)管理。

(五)财务管理制度健全,会计账簿及财务报表符合国家相关规定。实行药品、医疗器械等“进销存”系统管理,并按要求制作“进、销、存”台账。

(六)配备符合医疗保险联网结算和智能监控要求的计算机管理系统,有相应的操作和管理人员。慢性病药店应在重要位置安装视频监控装置,并具备与医保联网条件和要求。

(七)执业经营场所稳定,具有合法的房屋产权或使用权。

(八)法律法规规定的其他情形。

第六条 申请成为以下定点医药机构的,还须具备相应条件:

(一)住院医疗机构。具备住院资质;执业场所使用权有效期限不少于3年(有效期从递交申请材料之日起计算);正式运营满3个月。

(二)门诊特殊病医疗机构。执业范围适应特殊病门诊治疗需要的社区卫生服务中心(乡镇卫生院)、血液透析中心及住院协议医疗机构等;正式运营满3个月。

(三)护理院(医养结合)。应符合安庆市有关医养结合型养老机构纳入医保协议管理的有关要求,核定住院床位在50张及以上,有独立的护理病区,实际连续开展医疗服务经营3个月以上。

(四)特殊药品供应药店。具备安庆市慢性病定点零售药店资格且服务满一年以上。具有国家 GSP 冷链认证资质的冷链药品专业冷藏室(库)、冷藏柜,配备专用应急电源 UPS、具备有温湿度实时监控的设备。具备完善的内部管理制度,包括配送管理制度、冷链储存应急预案、冷链药品配送操作规程、患者服务流程及慈善赠药服务管理办法。门店内部相关岗位设置齐全。为参保人员购药单独建账、处方分类装订保存。具备药店至患者侧的配送管理及冷链全程实时监控系统。具有为患者提供用药提醒、用药指导和随访跟踪等服务管理的能力。符合特殊药品目录药品生产企业销售条件。

第七条 符合条件的医药机构均可自愿向执业地医保经办机构提出申请,填写《安庆市基本医疗保险定点医疗机构申请备案登记表》(附件1)或《安庆市基本医疗保险定点零售药店申请备案登记表》(附件2),签署《定点医药机构申请诚信承诺书》(附件3)。医保经办机构应一次性告知查验所需材料(附件4)。医疗机构内部独立核算的机构或其独立持有《医疗机构执业许可证》的分支医疗机构,应单独申请定点医疗机构。

第八条 医保经办机构自收到申请之日起5个工作日内完成对申请单位的初审工作,对不符合申请条件的单位下达《不予受理通知书》,告知不予受理原因。有下列情形的,不予受理:

1.提供材料不真实;

2.有失信记录;

3.经营中有违法违规行为,正在接受相关部门调查处理;

4.同一法人、法定代表人或合伙人因违反基本医疗保险服务协议被医保经办机构解除协议未满3年;

5.同一法人、法定代表人或合伙人因违法违规被相关行政部门处理未满3年;

6.停业或歇业。

第三章  查验评估

第九条 查验评估工作坚持公开、公平和公正的原则,全程接受医保行政、纪检监察等部门监督和社会监督。

第十条 由医疗保障行政部门、经办机构、管理机构以及定点医药机构医保专家组成现场查验人员库,根据查验内容的需要随机组成查验小组。查验小组人员与申请的医药机构存在利害关系,可能影响结果公正性的,应主动申请回避。

第十一条 医保管理机构应在受理后15个工作日内,对照《安庆市基本医疗保险定点医药机构协议管理现场核查表》(附件5)所列核查标准进行现场勘查并收集相关材料。对查验达不到要求的应现场告知其未通过原因。

第四章 结果运用

第十二条 查验小组按照一点一档的要求,对查验的申请材料进行完整组卷,并将查验结果报管理机构,由管理机构按规定确定拟纳入定点范围的医药机构名单。该名单在局网站和微信公众号行公示。公示5个工作日,接受社会监督。

第十三条 经公示无异议,医保管理机构应在公示期结束后3个工作日内,将纳入定点范围的医药机构名单报医保经办机构,同时报市级和同级医保行政管理部门备案。医保经办机构应在5个工作日内与医药机构在双方协商自愿的基础上签订服务协议,协议内容应明确双方权利、义务和责任,包括服务人群、服务范围、服务内容、服务水平和质量、医保付费模式、医保管理控制指标和措施、具体结算方式、即时结算服务、异地就医服务、协议期限、违约处理及其他需明确的内容。评估、谈判结果仅供当次签订服务协议使用。因医疗机构原因未在规定时间内签订服务协议的,视同自动放弃。

第十四条 医药机构一般应与执业所在地的医保经办机构签订服务协议,全市范围内实行协议互认。

第十五条  定点医药机构与医保经办机构签订服务协议后,可申请安装市医保信息管理系统。

第五章  附 则

第十六条 组织评估工作中应做到客观公正,不向评估对象收取任何费用,并自觉接受评估对象和社会监督。申请单位应积极配合评估工作,确保申请材料真实有效。申请单位对评估结果有异议的,可向市医保行政部门反映。

第十七条 市医保行政部门加强对评估工作的监督检查,发现违法违规行为的,应提出整改意见,并依法依规作出行政处罚决定。涉及其他行政部门职责的,移交相关部门;涉嫌犯罪的,移送司法机关依法处理。

第十八条 本办法自印发之日起实施,此前我市定点医药机构管理与本办法不一致的,按照本办法执行。

 

 

附件:1.庆市基本医疗保险医疗机构协议管理备案登记表

2.庆市基本医疗保险零售药店协议管理备案登记表

3.医药机构申请协议管理诚信承诺书

4.安庆市基本医疗保险定点医药机构查验材料清单

          5.安庆市基本医疗保险定点医药机构协议管理现场核查表

附件.docx