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《关于规范城乡居民医疗保险意外伤害报销管理的通知 (征求意见稿)》公开征求意见

征集日期:[ 2020-06-20 ][ 2020-07-20 ]状态: 已过期

  为规范城乡居民医疗保险意外伤害报销管理工作,我局结合工作实际,起草了《关于规范城乡居民医疗保险意外伤害报销管理意见的通知(征求意见稿)》,现向社会公开征求意见。公众可在2020年7月20日前,通过以下途径和方式提出意见。

  1.电子邮箱:314008077@qq.com;aqybjxx@163.com。

  2.通讯地址:安庆市菱湖北路30号,安庆市医疗保障局,邮编246000。


关于规范城乡居民医疗保险意外伤害报销管理的通知
(征求意见稿)

各县(市)、区医保局,局属事业单位,各定点医疗机构:

为加强医疗保险基金管理,切实保障参保人的合法权利,根据《安庆市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法(试行)》(宜政办秘〔2019〕34号)文件,现就规范城乡居民医疗保险意外伤害报销管理工作有关事项通知如下:

一、意外伤害报销范围及报销标准

1.明确无他方责任的意外伤害(摄入异物、蛇咬伤、蜂蜇伤、溺水、公安或交警等部门出具证明材料的无责任事故伤害)按普通住院报销政策执行。

2.明确有他方责任的意外伤害(交通事故导致的有他方责任的事故伤害、刀枪伤、搏斗伤、工伤、医疗事故以及其他存在第三方责任等情形)住院医药费用不予报销。

3.无法确定他方责任的意外伤害:

(1)外出务工人员在外地受伤,无法核实其真实性的;

(2)无法确定是否由疾病导致的外伤;

(3)其他无法确定责任的情形。

住院医药费用按照保底报销政策执行。

4.因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,申请报销者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据,按普通住院报销政策执行。

5.因意外伤害导致的后续治疗所发生的医疗费用,按前次意外伤害住院报销政策执行。

二、意外伤害报销程序

1.参保人在安庆市域内协议医疗机构发生的意外伤害费用,入院后由其本人或其代理人向医院医保办提出意外伤害报销申请,填写《安庆市参保人员意外伤害原因调查表1》(见附件1)和《安庆市参保人员意外伤害承诺书》(见附件2),明确患者自诉须如实说明意外伤害发生的时间、地点、事情经过及责任情况,并承诺承担相应的法律责任。医疗机构3日内(节假日顺延)完成核查并留存备案,符合医保意外伤害报销范围及报销标准的,应进行直接结算。

2.参保人发生在非协议医疗机构、安庆市域外医疗机构发生的意外伤害,出院后由其本人或其代理人向医保经办机构提出意外伤害报销申请,提交身份证、住院发票原件、住院费用清单(需盖章)、出院小结(需盖章)等材料。意外伤害本人或其代理人填写《安庆市参保人员意外伤害原因调查表2》(见附件3)和《安庆市参保人员意外伤害承诺书》,由医保经办机构负责审核、报销。

三、相关要求

1.各协议医疗机构应严格按照《安庆市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》要求,切实做好参保人员意外伤害费用结算工作,首诊医师应规范病历书写,如实、详细记载意外伤害原因和治疗情况,同时要求意外伤害参保人员或其代理人如实、详细填写《安庆市参保人员意外伤害原因调查表》;医疗机构医保科室应按我市医保意外伤害报销范围及报销标准,及时核实参保人员医疗保险待遇标准,并完善调查表留存备案。

2.参保人员或其代理人不得伪造、隐瞒、虚构意外伤害事实,应如实提供所需的相关证明材料。各医疗保险经办机构要加强与公安、交警等部门的沟通衔接,加强意外伤害参保人员数据比对,对参保人或其代理人隐瞒事实真相,伪造、隐瞒、虚构意外伤害事实经过,骗取医保基金的,由医疗保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

3.各级医保经办部门和协议医疗机构应严格履行各自职责,认真做好意外伤害的调查、审核和报销工作,对出具虚假证明的定点医疗机构及相关责任人将按有关规定予以处理。情节严重的,移送司法部门追究相应责任。