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《安庆市医疗保险转诊转院管理规定 (征求意见稿)》公开征求意见

征集日期:[ 2020-06-10 ][ 2020-06-24 ]状态: 已过期

为落实分级诊疗制度,引导参保人员合理就医,促进医疗资源合理分配,提高医保基金运行绩效。根据《安庆市城镇职工医疗保险实施办法》(宜政发〔2012〕34号)和《安庆市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法(试行)》(宜政办秘〔2019〕34号)规定,结合我市实际,我局研究起草了《安庆市医疗保险转诊转院管理规定(征求意见稿)》,现向社会公开征求意见。公众可在2020年6月24日前,通过以下途径和方式提出意见。

1.电子邮箱:314008077@qq.com;aqybjxx@163.com。

2.通讯地址:安庆市菱湖北路30号,安庆市医疗保障局,邮编246000。


安庆市医疗保险转诊转院管理规定

(征求意见稿)

第一条 为落实分级诊疗制度,引导参保人员合理就医,促进医疗资源合理分配,提高医保基金运行绩效。根据《安庆市城镇职工医疗保险实施办法》(宜政发〔2012〕34号)和《安庆市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法(试行)》(宜政办秘〔2019〕34号)规定,结合我市实际,制定本规定。

第二条 本规定适用于安庆市城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保人员。

第三条  参保人员患病需办理转诊转院至参保地以外诊疗的,应符合下列条件:

(一)参保地二级及以上定点医疗机构确诊难以救治的危急重症病例;

(二)参保地二级及以上定点医疗机构因诊疗条件限制,无法确诊的疑难复杂病例;

(三)参保地二级及以上定点医疗机构因其他技术、设备条件限制不能处置的病例;

(四)突发公共卫生和重大伤亡事件中,处理能力受限的病例;

(五)根据《传染病防治法》相关规定需特定处理的病例。

第四条 符合转诊转院条件的参保人员,可以向本市二甲及以上公立医疗机构提出转诊申请,填写《安庆市参保人员转诊转院审批表》,由转出医院负责办理转诊转院手续。肿瘤放化疗、白血病、器官移植等重大疾病可简化转诊转院申请手续,其二级及以上医疗机构住院资料或病理报告等医学检查检验资料可作为申请依据。

第五条  已办理转诊转院手续的参保人员,可以凭《安庆市参保人员转诊转院审批表》或其他医学资料(限第四条规定的重大疾病)前往医疗机构、医保经办机构服务窗口、医保服务公众号、医保服务网站等办理备案登记手续,同时由受理单位负责开通异地直接结算。

第六条  未办理转诊转院手续的参保人员,可以直接通过医疗机构、医保经办机构服务窗口、医保服务公众号、医保服务网站、服务热线等办理无转诊转院手续备案登记,以实现异地直接结算。其中:未在参保地办理转诊转院手续的参保人员在本市市级医疗机构就诊的,无需办理备案登记手续,实行直接结算。

第七条  市域外意外伤害及生育不接受异地就医直接结算备案。

第八条  参保人员按规定办理转诊转院手续的,有效期自审批之日起3个月,期满后需继续治疗的,应重新办理转诊转院手续;肿瘤放化疗、白血病、器官移植等重大疾病有效期可放宽至12个月。

第九条 参保人员按规定办理转诊转院手续的,发生符合政策规定的住院医疗费和特殊慢性病费用按照我市城镇职工和城乡居民医疗保险相关政策结算。

第十条 除急诊急救或异地安置人员外,参保人员未按规定办理转诊转院手续在市域外住院就医的,其报销比例(含保底比例)在转诊转院支付标准基础上降低10个百分点; 各县(市)参保人员未办理转诊转院手续在本市市级医疗机构就医的,其报销比例(含保底比例)在原标准基础上降低5个百分点。

第十一条 符合全国联网结算政策要求,且在省外医疗机构住院治疗,通过国家平台结算的,执行就医地医保目录,参保地待遇政策;回参保地结算的,执行参保地医保目录和参保地待遇政策。

第十二条  外转期间发生的医疗费用因特殊原因未能直接结算的,先由本人垫付,出院后携带就诊医疗机构出具的出院小结、费用汇总清单、住院发票、转诊转院申请表,回参保地医保经办机构办理报销手续。

转入医院需为就医地协议医疗机构,非协议医疗机构发生的费用医保基金不予支付。

第十三条  建立紧密型医共体双向转诊制度,参保人员在县域内实行下转的,取消下转病人二次住院的就医起付线。

第十四条  本规定涉及的特殊慢性病病种和重大疾病病种均参照《安庆市人民政府办公室关于印发安庆市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法(试行)的通知》(宜政办秘〔2019〕34号)规定的特殊慢性病病种执行。

第十五条  各医疗保险经办机构要积极创造条件,扩充备案及转诊渠道,为参保人员提供窗口、网站、电话传真、手机APP、微信公众号等多种服务渠道。

第十六条  各二甲及以上公立定点医疗机构要加强对转诊转院审批管理,医疗保险经办机构要将医师转诊转院审批工作纳入日常监管范围,对转诊转院审批过程中存在违规行为的,要严格按照医保医师管理办法和定点医疗机构服务协议相关规定处理。

第十七条 本规定自发文之日起执行。国家、省另有规定的,按照相关规定执行。